Дети с атопическим диатезом, а также имеющие аллергические болезни предрасположены как к реагиновым, так и аллергоидным реакциям.
Клиника. Обычная реакция на укус самки насекомого - местная припухлость, транзиторная боль, эритема и небольшой зуд. При аллергии возникает уртикарная зудящая сыпь, отек, вплоть до волдыря, приводящий иногда к резкому увеличению конечности или другой части тела, где был укус. Одновременно могут появляться и другие признаки немедленной аллергической реакции - крапивница, ангионевроти-ческий отек, покраснение лица; тошнота, рвота; затруднения дыхания, вызванные отеком носоглотки, голосовых связок, гортани, трахеи, бронхоспазмом, боль в животе, диарея, артралгии. Может развиваться и анафилактический шок. Важно помнить, что при очень массивных ужалениях анафилктический шок может возникнуть из-за вазо-активных аминов яда без всякой аллергии. Например, для смертельного шока после ужаления пчел необходимо 0,2 г пчелиного яда (около 1000 ужалений).
Замедленные реакции могут развиться позже (через 24-48 часов): пузырьковые высыпания на коже с отеком и гиперемией её (держатся долго, до 10-14 дней и более), миокардиты, полиневриты, нефротический синдром, признаки сывороточной болезни, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалитические реакции.
Диагноз обычно основан лишь на данных анамнеза. Аллергологические обследова­ния проводят редко, только при очень тяжелых реакциях и невозможности в дальней­шем избежать повторных укусов.

Основными формами аллергических реакций на насекомых являются:
1) местные кожные реакции на укусы;
2) системные анафилактические реакции на ужаление;
3) респираторные аллергические реакции на вдыхание насекомого и веществ, выделенных из него.

Различают реакции немедленного типа, возникающие через несколько секунд или минут и продолжающиеся несколько часов или дней, и замедленные аллергичесие реакции, появляющиеся через 1-2 суток после укуса. Считается, что около 0,5% населения имели тяжелые реакции на укусы насекомых.
Этиология. При обилии комаров, мошки, жуков, бабочек в летнее время возможно в дыхание либо их самих, либо чешуек крыльев, что и может быть причиной респираторной аллергии.
Кусают людей самки пчел, ос, москитов, комаров, клопов.
Патогенез. Необычная реакция на укус может опосредована реагинами (IgE) или IgG2, и тогда она развивается на повторные укусы. В то же время яды, слюна насекомых могут и сами содержать как гистамин, ацетилхолин, кинины и другие биогенные амины, так и их либераторы, ферменты. В этом случае реакция имеет аллергоидный характер. Предрасположены к ней дети с нервно-артритическим диатезом, ваготоники.

Вторичная профилактика сводится к недопущению введения медикамента, на который ребенок уже давал аллергическую реакцию. Сведения о первой аллергической реакции на медикамент надо красными буквами написать на лицевой странице истории развития в поликлинике и истории болезни в стационаре. Родители должны также быть оповещены об этом. Дети старшего возраста, безусловно, также сами должны знать об аллергической реакции на медикамент.

Дифференциальный диагноз проводят с токсическими, побочными эффектами лекарств, обусловленными их фармакологическими свойствами, идиосинкразией (см. выше).
Лечение. При возникновении подозрения на Л А необходимо отменить все медикаменты, которые получает ребенок. При острых реакциях полезно промывание желудка, солевое слабительное, а также гемосорбция, плазмаферез, назначение энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан и др.). Симптоматическая и другая патогенетическая терапия зависит от характера поражения и изложена в соответствующих разделах главы.
Профилактика. Первичная профилактика Л А сводится к крайней насторожен­ности в выборе показаний к лекарственной терапии у детей с атопическим диатезом и аллергическими заболеваниями. Особенно это касается перечисленных в данном разделе препаратов, в частности, пенициллина. Перед назначением его следует сделать уколочную кожную пробу (см. стр. 183), затем провести внутрикожное тестирование (введение 0,1 мл пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида; в 1 мл 1000 ЕД пенициллина). Хотя после этого вероятность аллергической реакции мала, но не исключена, а потому вначале вводят малую, пробную дозу, равную 1/10 от терапевтической, и через 4 часа вводят полную дозу. И все же даже такое тестирование не исключает анафилактическую реакцию.

Отмечено также, что пятнистая сыпь при лечении ампициллином носит нередко неаллергический генез и обусловлена вирусной инфекцией или нервно-артритическим диатезом у пациента. Чаще всего речь идет об инфекционном мононуклеозе, ибо 90% больных с этим заболеванием так реагируют на ампициллин.
Клиника. Наиболее частыми из регистрируемых проявлений ЛА являются общие аллергические реакции (анафилактический шок, многоформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона, буллезный эпидермолиз, включая эпидермальный некролиз. синдром Лайелла), а также различные кожные (уртикарная сыпь, крапивница, контактный дерматит, фиксированная экзантема, экзема и экземоподобные поражения, ахнеформные высыпания, лихеноидная сыпь и др.) и поражения слизистых оболочек полости рта, языка, глаз, губ (стоматиты, гингивиты, глосситы, хейлиты и др.), желудка и кишечника (гастрит, гастроэнтерит). Реже диагностируют ЛА в виде гаптеновых гранулоцитопений и тромбоцитопений, гемолитической анемии, респираторных аллергозов (приступ БА, подсвязочный ларингит, эозинофильный легочный инфильтрат, аллергический альвеолит). Еще реже выявляют Л А как причину миокардитов, нефропатий, системных васкулитов, узелкового периартериита и красной волчанки, хотя такие формы тоже есть.
Диагноз. В основе лежит тщательно проанализированный анамнез и возникшее на основании этого подозрение на ЛА. Лабораторные тесты диагностики ЛА непросты и нередко трудно трактуемы: кожные пробы (уколочная и внутрикожное введение разведения лекарства 1:100000), тест дегрануляции тучных клеток, радиоаллерго-сорбентный тест, реакция бласттрансформации лимфоцитов с соответствующим медикаментом.

Когда пенициллин деградирует, беталактамное кольцо его раскрывается, и 95% пенициллина образует конъюгаты с тканевыми белками-бензилпенициллоильные гаптеновые группы (БПГ). БПГ-главный гаптен пенициллиновой гиперчувствительности, но, к сожалению, анафилактоидные реакции, в том числе шок, развиваются при наличии IgE к другим, малым гаптеновым детерминантам (менее 5% деградируемого пенициллина)- пенициллоат, пениллоат и пенициллент. Таким образом, Л А к пенициллину гетерогенна по меха­низму направленности антител в молекуле антибиотика. Возможны перекрестные аллергические реакции на пенициллин и полусинтетические пенициллины (20-30%), некоторые цефалоспорины (10%). Однако это не закономерность, у разных больных такие перекрестные реакции могут быть, а могут и не быть.
Следует подчеркнуть, что аллергизирующий эффект пенициллина гораздо мень­ший при системном введении, чем при использовании его местно в каплях или в аэрозоле (1-2%, 5-12% и 15% соответственно по Т. С. Соколовой). Поэтому местно пенициллин может быть использован лишь при одновременном системном введении.

Патогенез. Все четыре типа аллергических реакций по Желлу и Кумбсу могут быть патогенетическим звеном ЛА. Острые аллергические реакции в ответ на поступление медикамента (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, приступ БА и др.) обычно опосредованы реакциями 1 типареагинами (IgE). Подострые реакции, развивающиеся в течение первых 72 ч после приема медикамента, уже чаще вызваны реакциями II типа, опосредованы иммуноглобулинами G и М и комплексным антигеном (лекарственный гаптен + белок тканей)-агранулоцитоз и тромбоцитопеническая пурпура, макулопапулезные экзантемы, иногда лихорадка и др. Еще позже проявляются затяжные аллергические реакции на лекарства, обусловленные III типом реакций - иммунными комплексами (васкулиты, сывороточная болезнь, нефропатии, гепатиты и др.). Типичным проявлением участия реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций) при ЛА является контактный дерматит. Сказанное, конечно же, достаточно условно, и в генезе подострых и даже затяжных реакций могут играть решающую роль реагины (IgE).
Учитывая ведущее место среди причин ЛА пенициллина, рассмотрим более подробно патогенез пенициллиновой аллергии.

Псевдоаллергические реакции могут возникнуть вследствие того, что медикамент вызывает бурное освобождение биогенных аминов (гистамин и др.) без предшествую­щей иммунологической стадии. Примером могут быть реакции на ряд красителей.
Псевдоаллергическую реакцию может вызывать и ацетилсалициловая кислота, сти­мулирующая липоксигеназный путь синтеза простагландинов, активирующая комп­лемент без участия антител.
Этиология. ЛА наиболее часто вызывает пенициллин, реже другие пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины, тетрациклин, сульфаниламиды, антигистаминные, тиамин (витамин БД гормональные препараты (АКТГ, инсулин и др.), лизоцим, салицилаты, иодиды. Нередки аллергические реакции на горчицу.
Предрасполагающим фактором является атопический диатез. По данным литературы, если у 25-30% детей с атопическим диатезом выявлены признаки ЛА, а у детей без него лишь у 0,5%.

Токсические эффекты лекарства могут быть обусловлены его передозировкой, нарушением его метаболизма, выведения, наследственными или приобретенными поражениями разных органов, комбинированной лекарственной терапией. Как пра­вило, эти осложнения описаны в руководствах по лекарственной терапии. Побочные действия лекарств нередко неизбежны, ибо препарат действует не только на тот орган, по поводу поражения которого его назначают, но и на другие. Примером может быть М-холинотический и седативный эффект Н^гистаминоблокаторов, стимуляция ЦНС при назначении эуфиллина в связи с приступом БА, угнетение лейкопоэза при цитостатической терапии.
Вторичные эффекты-те, которые не связаны с основным фармакологическим действием, но возникновение которых очень часто. Например, дисбактериоз кишечника после антибиотикотерапии.
Идиосинкразия наблюдается у лиц с наследственными метаболическими дефек­тами. Например, гемолитический криз у больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД может возникнуть после приема жаропонижающих и противомалярийных средств, сульфаниламидов, нафтохинолонов.

Все нежелательные эффекты лекарств делят на две большие группы:
1) предска­зуемые (приблизительно 75-85% всех больных с осложнениями лекарственной те­рапии), обусловленные токсическим или побочным действием лекарств, зависящие от фармакологических свойств;
2) непредсказуемые, развивающиеся как следствие ЛА или идиосинкразии (генетические особенности обмена веществ пациента определяют непереносимость лекарства и его побочные эффекты).